5세대 실손보험 4세대 비교표: 자기부담률·한도·전환 철회 규정 (2026년 5월 출시 후 정리)

약 7분 읽기 · 수치는 금융위원회·금융감독원 보도자료 기준

기준일 2026-09-25 · 근거: 금융위원회·금융감독원 보도자료 「5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다」(2026-05-04 배포) 및 첨부 「5세대 실손보험 Q&A」(2026-05), 금융위원회 보도자료 「7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다」(2021)

5세대 실손의료보험은 2026년 5월 6일부터 16개 보험회사에서 판매되고 있어요. 이 글은 출시 이후 확정된 상품 구조를 기준으로 4세대와 5세대를 급여·비급여, 중증·비중증으로 나누어 비교하고, 4세대 가입자가 전환을 고민할 때 무엇을 계산해 봐야 하는지, 전환 후 되돌릴 수 있는지까지 정리했어요.

보험료는 보험사·연령·성별·특약 구성에 따라 다르므로 이 글에서는 금융위원회가 밝힌 인하 폭과 보도자료의 예시 보험료만 다루고, 개별 보험료는 보험다모아나 가입 보험사 견적으로 확인하는 것을 전제로 해요.

5세대 실손보험, 4세대와 무엇이 달라졌나요?

금융위원회 보도자료는 5세대 실손을 “치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘” 상품으로 설명해요. 핵심은 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누어, 비중증 비급여의 보장을 줄이는 대신 보험료를 낮춘 구조예요.

1. 출시와 판매: 2026년 5월 6일부터 16개사

   생명보험 7개사, 손해보험 9개사가 2026년 5월 6일부터 판매를 시작했어요(신한EZ손해보험은 6월 1일 출시). 보험사 방문, 설계사, 보험다모아, 콜센터로 가입 신청할 수 있어요. 4세대는 2021년 7월 1일 출시된 상품이에요.

2. 급여 부분: 입원은 그대로, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동

   급여 입원 자기부담률은 4세대와 같은 20%예요. 급여 통원(외래)은 건강보험 본인부담률, 20%, 최소 자기부담금(병·의원+약국 1만원, 상급종합·종합병원+약국 2만원) 가운데 가장 큰 금액을 본인이 부담해요. 임신·출산(분만예정일 280일 이전 가입 시)과 발달장애(태아 때 가입 시 18세까지) 급여 의료비가 새로 보장 대상에 들어왔어요.

3. 비급여 부분: 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 분리

   중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환이에요. 중증 비급여는 연 5,000만원 한도에 자기부담률 30%로 4세대와 같고, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 생겼어요. 비중증 비급여는 연 1,000만원 한도, 자기부담률 50%(통원은 50%와 5만원 중 큰 금액)로 줄었고, 통원은 1일 20만원(연 100일), 병·의원 입원은 회당 300만원 한도가 붙어요. 근골격계 물리치료(도수치료 등), 체외충격파치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술은 비중증 비급여 보장에서 제외돼요. 비급여 MRI·MRA는 연 200만원 한도로 보장해요.

4. 특약 선택 가입: 주계약만, 주계약+특약1, 주계약+특약2, 전부

   5세대는 급여를 보장하는 주계약만 가입할 수도 있고, 특약1이나 특약2 중 하나만 고르거나 둘 다 가입할 수도 있어요.

5. 보험료: 4세대 대비 약 30% 인하

   금융위원회는 5세대 보험료가 “현행 4세대 대비 약 30% 저렴하며, 1·2세대 상품보다는 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다”고 밝혔어요. 주계약(급여)과 특약1(중증 비급여)만 가입하면 4세대 대비 약 50% 수준이에요.

4세대 vs 5세대 비교표: 급여·비급여 × 중증·비중증

표의 4세대 수치는 금융위원회 2021년 4세대 출시 보도자료, 5세대 수치는 2026년 5월 4일 배포된 출시 보도자료의 「참고1 5세대 실손의료보험 주요 내용」 기준이에요. 세부 적용은 각 보험사 약관에 따라 달라질 수 있어요.

실제 숫자로 비교해 봐요: 자기부담금 계산 예시

아래는 자기부담률과 한도만 적용한 단순 계산 예시예요. 급여·비급여 혼합 진료나 특약별 세부 조건은 뺐고, 의료비 금액은 계산을 위해 가정한 값이에요. 예시 1은 금융위원회 보도자료에 실린 계산이에요.

1. 예시 1(보도자료): 병원 통원 급여 의료비 50만원, 건강보험공단 부담 30만원, 본인부담 20만원(건강보험 본인부담률 40%)

   5세대 급여 통원 자기부담금은 ① 20만원×40% = 8만원, ② 20만원×20% = 4만원, ③ 최소 자기부담금 1만원 중 가장 큰 8만원이에요. 그래서 보험금은 20만원에서 8만원을 뺀 12만원이에요. 4세대라면 ②와 ③ 중 큰 4만원만 부담하고 16만원을 받아요. 상급종합·종합병원처럼 건강보험 본인부담률이 높은 곳에서 통원할수록 5세대의 자기부담이 커지는 구조예요.

2. 예시 2: 비중증 비급여 입원 치료비 300만원(병·의원, 1회 입원, 가정)

   4세대는 자기부담률 30%라 본인부담 90만원, 보험금 210만원이에요. 5세대(특약2)는 자기부담률 50%라 본인부담 150만원, 보험금 150만원이에요(회당 300만원 한도 안). 비중증 치료가 잦은 분에게 5세대가 불리한 이유예요.

3. 예시 3: 중증 비급여 입원 치료비 3,000만원(상급종합병원, 가정)

   4세대는 30%인 900만원을 본인이 부담해요. 5세대(특약1)도 30%면 900만원이지만, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만원이 적용돼 본인부담은 500만원에서 멈추고 초과분은 보험에서 보장해요. 고액 중증 치료에서는 5세대가 유리한 지점이에요.

4. 예시 4: 도수치료 연 20회, 회당 10만원(비중증, 가정)

   4세대는 3대 비급여 특약으로 회당 30%(3만원과 비교해 큰 금액)를 내고, 연 350만원·50회 한도 안에서 나머지를 보장받아요. 5세대는 근골격계 물리치료가 비중증 비급여 보장에서 제외돼 200만원 전액이 본인부담이에요.

보험료는 얼마나 낮아지나요? 보도자료 예시 보험료

금융위원회 보도자료는 6개 대형 손해보험사 기준 예시 보험료를 실었어요. 실제 보험료는 회사·연령·성별·특약 구성에 따라 다르니 참고용으로만 보세요.

4세대 가입자의 경우 보도자료에 개별 예시는 없고 “4세대 대비 약 30% 저렴”이라고만 밝혔어요. 비중증 비급여 특약(특약2)을 빼고 주계약+특약1만 가입하면 4세대 대비 약 50% 수준까지 낮아져요. 특약2 보험금을 2년 동안 받지 않으면 다음 1년 보험료(주계약+특약 전체)의 10%를 할인받고, 특약2 보험금을 많이 받으면 특약2 보험료가 100~300% 할증돼요.

4세대에서 5세대로 전환, 절차와 철회 규정

1. 전환 방법: 가입 보험사에서, 원칙적으로 심사 없이

   1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손으로 전환할 수 있어요. 전환은 별도 심사 없이 이루어지지만, 보장종목을 넓히거나 전환 청약을 철회했다가 다시 신청하는 경우에는 심사를 거쳐요. 다른 보험사 상품으로 옮기는 건 전환이 아니라 신규 가입이에요.

2. 철회: 3개월 이내는 조건 없이, 6개월 이내는 보험금 수령이 없으면

   전환 후 마음이 바뀌면 6개월 이내에 전환 청약을 철회하고 전환 전 계약으로 돌아갈 수 있어요. 철회 신청일이 전환 청약일로부터 3개월 이내면 보험금 지급 사유가 생겼더라도 철회할 수 있고, 3개월이 지나면 그 기간에 보험금 수령이 없어야 해요. 철회하면 전환 전후 계약의 보험료 차액을 정산하고, 전환 이후 생긴 사고는 전환 전 계약에서 보장해요.

3. 재가입 주기 5년

   4세대와 5세대 모두 재가입 주기가 5년이에요. 재가입 시점에는 그때 판매 중인 상품으로 바뀌므로, 4세대를 유지하더라도 재가입 시점의 조건을 미리 확인해 두는 것이 좋아요.

4. 비급여 이용 패턴이 결정 기준

   최근 1~3년 동안 도수치료·체외충격파·비급여 주사를 얼마나 썼는지 진료비 영수증으로 합산해 보세요. 이 금액이 크다면 보험료 30% 절감보다 비중증 비급여 자기부담 증가(30%→50%)와 보장 제외로 잃는 금액이 더 클 수 있어요. 금융위원회도 “연간 실손보험료 납입액”과 “예상 보험금 수령액”을 비교하라고 안내해요.

5. 1·2세대 가입자를 위한 할인 제도(2026년 11월 시행 예정)

   2013년 3월 이전에 가입해 재가입 조건이 없는 초기 실손(1·2세대, 약 1,700만명) 가입자를 위해 ①기존 계약을 유지하면서 근골격계 물리치료·체외충격파치료·비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA를 빼거나 자기부담률 20%를 선택해 보험료를 할인받는 「선택형 할인 특약」(전체 선택 시 약 30~40% 할인 예상, 1회만 가입 가능)과 ②5세대로 전환하면 일정 기간 보험료를 할인하는 「계약전환 할인」(예시: 5세대 보험료 3년간 50% 할인, 시행 후 6개월간 운영 뒤 연장 검토)을 2026년 11월부터 시행할 예정이에요. 아직 시행 전이므로 할인율 등 확정 내용은 시행 시점에 다시 확인해야 해요. 4세대 가입자는 이 두 제도의 대상이 아니에요.

내 상황별 판단 기준

1. 건강하고 의료 이용이 적은 경우: 보험료 절감 효과를 우선 고려해요.

   병원 방문이 드물고 비급여 치료를 거의 받지 않는다면, 4세대 대비 약 30% 낮은 보험료가 장점이에요. 비중증 비급여 보험금을 2년간 받지 않으면 다음 해 보험료 10% 할인도 받아요. 금융위원회 Q&A는 실손 가입자의 65%가 보험금 수령 없이 보험료만 낸다고 밝혔어요.

2. 도수치료·비급여 주사 등 비중증 비급여를 자주 받는 경우: 4세대 유지 쪽이 유리할 수 있어요.

   5세대는 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제가 비중증 비급여 보장에서 제외되고, 나머지 비중증 비급여도 자기부담 50%·연 1,000만원 한도예요. 연간 사용액을 먼저 계산해 보세요. 다만 도수치료가 건강보험 관리급여(본인부담 95%)로 지정되면 실손에서도 급여로 처리돼 입원 20%·통원 95%를 본인이 부담하게 돼요.

3. 고액 중증 치료 가능성을 우려하는 경우: 500만원 상한을 확인해요.

   상급종합·종합병원 입원 중증 비급여의 연간 자기부담 상한 500만원은 5세대에만 있어요. 가족력 등으로 고액 치료를 대비한다면 이 부분이 전환 이유가 될 수 있어요. 산정특례 대상 질환이 조정되면 실손 중증 범위도 자동으로 연동돼요.

4. 상급종합·종합병원 통원이 잦은 경우: 급여 통원 자기부담이 커져요.

   5세대 급여 통원은 건강보험 본인부담률(상급종합·종합병원 통원은 의원급보다 높아요)과 연동돼요. 대학병원 외래를 정기적으로 다닌다면 예시 1처럼 4세대보다 자기부담이 늘어나는 점을 감안하세요.

많이들 착각하는 것들

자주 묻는 질문